Miércoles 15-02-2012 Debate económico: El sistema sanitario

Desconocido

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Locutor 01

Son las 9 y 48, seguimos en Libertad Constituyente y va a dar comienzo el debate económico. Hoy analizamos la sostenibilidad de nuestro sistema público sanitario. Hoy contamos en el debate con don Leopoldo Gonzalo, catedrático de Hacienda Pública y fiscal de la UNED y académico de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación. Buenos días, ya es habitual en nuestro programa. Y también contamos con el doctor don Enrique Vaca, catedrático de Psiquiatría. Muchas gracias por venir.

Locutor 03

Muchas gracias a ustedes y buenos días.

Locutor 01

Buenos días.

Locutor 03

¿Y de dónde es? Encantado de... Bueno, Leopoldo ya había estado, pero va que de dónde es Canderati, ¿de Madrid?

Locutor 01

Parece que rompamos el hielo, ¿no? ¿De Madrid? ¿Oyen bien a don Antonio? No. No. Espere un segundo, don Antonio, porque yo soy el único de los de la mesa que le escucha a usted. Pues ahora sí le va a contestar. ¿Es que no lo habían conectado? Pues es que tenemos algún problema con los auriculares, que en ocasiones nos fallan dependiendo de cómo estén. A ver si ahora... ¿Sí me oyen ahora? ¿Le escuchan ahora, don Antonio, por los auriculares? Y ahora lo escucha usted perfectamente.

Locutor 03

Ahora sí. Leopoldo Gonzalo, ya había hablado con él, pero como no conozco a Vaca, preguntarle de dónde es Candidático de Madrid. ¿De psiquiatría?

Locutor 04

He sido catedrático de psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid y jefe de servicio de psiquiatría de la clínica Puerta de Hierro también de Madrid.

Locutor 03

Ah, entonces estás cerca de mí, que yo vivo en Puerta de Hierro, pero no para que me examines. Antes estaríamos cerca, ahora ya no. Aunque por la marcha de los acontecimientos y la cantidad de trabajo que pesa sobre mí, pues es posible que a lo mejor tenga que ir de vez en cuando, para que me dé un electrochón de vez también, que me dé energía en el cerebro.

Locutor 04

Aparte de eso, compartimos otra cosa importante, que es el origen.

Locutor 03

Ah, ¿eres de Granada?

Locutor 04

Sí, señor.

Locutor 03

¿Cómo eres? Vaca, vaca. Vaca, vaca. Porque allí, claro, yo conozco los psiquiatras de Granada, los conozco, claro, es Rojas, que era psiquiatra de Granada, y había otros más, también Molina, yo puedo recordar algunos.

Locutor 04

Todos esos son, Rojas fue mi maestro, el que me dio a mi clase cuando yo estudiaba medicina.

Locutor 03

Eso lo conocí yo bastante. Sí, sí. ¿Y tú estudiaste en Granada? Exactamente. Uy, bien, pues yo también, estudié allí. Es decir, somos paisanos y condiscípulos de la universidad. Eso es. Yo fui profesor allí también, de Derecho Mercantil. Pero en fin, me alegro muchísimo, bienvenido, estáis en vuestra casa, y lo que tengo curiosidad es saber por qué se ha convocado a un psiquiatra. Estoy encantado para ver por qué. Porque yo creo que si es para hablar de la clase política, sí lo entendería.

Antonio garcía-trevijano

Quizá pueda yo dar alguna explicación al respecto también, ¿no? Porque el doctor Baca, el profesor Baca es un gran experto en general en... En cuestiones, en los problemas de la sanidad española. Hemos compartido durante algunos años como equipo, bajo el patrocinio de la Academia Europea de Ciencias y Artes, en donde participábamos economistas, médicos de nota como él, para elaborar el libro blanco sobre la sanidad en España que se presentó a los medios el pasado mes de marzo, ¿no? Y esa es la razón por la que está aquí, porque conoce muy bien, muy bien todos los problemas de la salida.

Locutor 03

Bueno, va a enseñar, porque yo conozco de eso muy poco, muy poco.

Locutor 04

Eso es un favor que me hace Leopoldo, que es un buen amigo. Pero efectivamente sí, hay que decirlo, y es bueno porque también puede aclarar Las razones de mi presencia aquí, sí. He estado obligado a la administración sanitaria durante algunos largos años de mi vida, la administración sanitaria.

Antonio garcía-trevijano

Y consultor inevitable para muchas cosas.

Locutor 04

Sí, y formé parte de aquella famosa y desgraciadamente olvidada Comisión Abril.

Antonio garcía-trevijano

Es verdad, en el 91, ¿verdad?

Locutor 04

En el 91, donde se hizo una revisión de la sanidad española extraordinaria, que sigue vigente en gran parte todavía, y que duerme el sueño de los justos en algún cajón de algún ministerio. ¿Y por qué dice que está vigente? Porque las soluciones que se daban allí siguen siendo válidas. Siguen siendo válidas, pero no están vigentes. No, no, no. Están vigentes en el sentido intelectual del ser humano. No en el sentido legal, desgraciadamente. Hombre, 25 años después, evidentemente, habría que readaptar algunas cosas. Pero los principios que allí se trataron y los problemas que ahí se borraron son los mismos que tenemos hoy encima de la mesa en la salida española.

Locutor 03

Pues les tocaremos cuando echemos de España toda esta basura que nos ha hundido en la miseria. Política y económica.

Locutor 01

Pues lanzo la pregunta para que empecemos el debate. ¿Podemos seguir permitiéndonos la sanidad pública que tenemos?

Antonio garcía-trevijano

Bueno, yo partiría antes de decir una cosa que es muy sana metodológicamente. Es que vamos a hablar de un tema, vamos a continuar hablando de este tema que ya tocamos muy ligeramente. Cuando abordábamos el problema general de la sostenibilidad y el sistema del estado de bienestar, ¿verdad? Decíamos que tenía cuatro patas, ¿no? Tenía la pata de la sanidad, la educación, el sistema de pensiones y también esa cosa que ha aparecido ahora de gasto social muy heterogénea, que va desde esas ideas pintorescas de la renta mismo garantizada, ¿verdad? Hasta la renta de emancipación y luego las cosas de la dependencia y tal. entonces yo creo que me parece que era Lord Kelvin el que decía que una cosa solo se conoce cabalmente cuando se mire esto era una afirmación propia de la deformación profesional de un físico porque hay cosas cualitativas inconmensurables el positivismo luego de la ciencia humana ha querido seguir ese camino Sí, sí. Bueno, pero en las ciencias sociales sabemos que hay cosas cualitativas que se nos escapan al nonius ese para poder modificar el milímetro, ¿no? Pero bueno, medir también es verdad que es comparar, ¿no? Entonces, bueno, ¿de qué vamos a hablar? Vamos a hablar del sistema sanitario de España, que ha alcanzado una dimensión importante, que actualmente representaría más o menos el 9,5% del PIB. El que se comparte por una parte por el sector público, que protagoniza un 72% y pico de ese gasto, y el resto, el 27% y pico, sería el sector privado, ¿no?

Locutor 03

Pero eso solamente contemplando el gasto, ¿no?

Antonio garcía-trevijano

Sí, desde el punto de vista del gasto sanitario.

Locutor 03

No la producción de medicina, por ejemplo.

Antonio garcía-trevijano

No, no, ahora hablamos un momentín, doy una pincelada sobre el déficit, que es el gran problema de la sostenibilidad, en cierto modo, ¿no? Bueno, estamos entonces en un nivel parecido al de Finlandia, o por ejemplo, el de Islandia, o el propio nivel de Suecia, que tiene un 10% de gasto sanitario en términos de PIB, ¿verdad? Bueno... No hace mucho, en el año 2001, cuando cambia el sistema de financiación de la sanidad y se practica definitivamente la totalidad de las transferencias en esta materia a las comunidades autónomas, estábamos en los 7.000 millones de euros de gasto, 7% del PIB actual, y pasamos o hemos pasado a este 9,5%. Ha aparecido el déficit. Este es el gran problema nacional que asoma por todas partes, ¿no? Estaríamos, según estimaciones, en torno a los 15.000 millones de euros de déficit, 1.5% del PIB, al que habría que agregar una deuda no documentada, es decir, impagos, obligaciones contraídas sin satisfacer su pago, de 22.000 millones de pesos, según estimaciones también, lo cual hace en total un 2.2% del PIB. Y se traduce en una mora... Esto es importante en una mora a los proveedores del Sistema Nacional de Salud de 600 días. Hay que tener en cuenta como referente que las pequeñas y medianas empresas están experimentando una mora por parte de las administraciones públicas de 162 días. Las farmacias están en la mora de 6 meses. Sí, claro, fundamentalmente. Y además tenemos noticias, no sé si me corregirá Enrique, pero tenemos noticias que hay algunas comunidades autónomas que están en franca sospecha por parte del sector farmacéutico, como Canarias, por ejemplo, de no suministrar los específicos que demanda si no paga previamente su importe, ¿no? Es decir, que ya no hay crédito, ¿no? No hay crédito por parte del sistema, ¿no? Bueno, si me permitís un segundo cerrar esto para poder comenzar el debate, yo diría que todo esto deriva, entre otras muchas cosas, de que nuestro Sistema Nacional de Salud tiene tres rasgos que explicarían ese volumen de gasto. Bueno, primero, para Para cumplir el imperativo constitucional del artículo 43 del texto constitucional que dice que todos los españoles tenemos derecho a la protección de nuestra salud. No a la salud, eso no nos lo puede garantizar nadie, pero sí la protección. Entonces tenemos un sistema que es universal, un sistema que es, por otra parte, gratuito. y un sistema que tiene una amplia cartera de servicios, ¿no? Una amplísima cartera de servicios. Todo eso podría justificar, junto con el paso del sistema de financiación de cotizaciones, como en el año 2001 todavía, de cotizaciones sociales, impuestos sobre las nóminas, a un sistema de financiación general con cargo a ingresos generales del Estado, de carácter impositivo, ¿no? Y ahí aparece el déficit, y si os parece, pues a partir de ahí podemos ya empezar a hablar de cosas concretas.

Locutor 04

A mí me parece bien el método. No, no, yo también estoy de acuerdo. Vamos a ver, intentando verlo desde la otra orilla. ¿Tu nombre cuál es? Enrique. Desde la otra orilla. El problema que tiene el Sistema Nacional de Salud es, hay el más evidente, que es el que el profesor Gonzalo Leopoldo ha dicho en estos momentos. Es decir, hay un problema de viabilidad económica, Pero cuando se plantean los problemas de viabilidad económica en un sistema, yo no soy economista ni tengo ninguna idea, con lo cual estoy esperando inmediatamente un tirón de oreja del experto.

Locutor 03

O al contrario, tienes la suerte de no ser economista, cuidado.

Locutor 04

No, no, yo creo que para estas cosas ser economista es muy importante.

Locutor 03

Pero es que cuando son inteligentes, aparte de que saben de economía. Porque el doctor va a casa.

Locutor 04

En este caso se dan las dos circunstancias, la economía y ser inteligente. Entonces, lo que iba diciendo, que... Ese diagnóstico es algo así, dejadme que haga una apelación a la deformación profesional, es el diagnóstico sintomático de la situación. Es decir, esos son los síntomas. Los síntomas, evidentemente, es que hay una demora de 600 días en unos casos y hasta de 1000 en otros, que el dinero no llega, que la situación está en déficit, que el paso del sistema de cuotas, es decir, de aportaciones que se hacía antes al sistema económico, de financiación por impuesto, vía impuesto, pues ha supuesto un problema grande, y dando un paso ya en el síntoma, es decir, yendo a lo que los médicos llamaríamos cuáles son las fisiopatologías de esta circunstancia, es decir, qué mecanismo, hay un mecanismo que tenemos que abordar, que es muy antipático, yo comprendo que es poco popular, pero que me atrevo a ponerlo encima de la mesa, que es la propia organización del sistema. Y la primera cosa que voy a decir, que es una cosa escandalosa, pero hay que decirlo así de claro, es que no hay o no existe un Sistema Nacional de Salud. Eso es una ficción.

Locutor 03

¿Pero esto que yo he visitado, los Seguridad Social, los hospitales, no hay una organización unitaria? No.

Locutor 04

La organización está dividida en cada una de las comunidades autónomas que gestionan el 91% del gasto total del sistema. Es decir, por tanto, no tenemos un sistema nacional. Tenemos tantos sistemas nacionales de salud, o nacionales, regionales, autonómicos, llámenle ustedes como quieran, como autonomías tenemos. Y hay un organismo, también esto es escandaloso, pero lo llevo diciendo mucho tiempo en público y no me voy a cortar ahora, hay un organismo que teóricamente tendría que vertebrar ese sistema nacional de salud, que es el Consejo Interterritorial. Y el Consejo Interterritorial, por su estructura, por su forma de funcionamiento y por la manera que tiene de poder tomar decisiones, un consejo consultivo, y las decisiones hay que tomarlas por unanimidad, es perfectamente inoperante.

Locutor 03

Y nada imposible.

Locutor 04

Inoperante. Por tanto, esta es la primera cosa que tenemos. ¿Por qué nos encontramos ahora con que hay diferencias? ¿Y hay coherencia en los 17? No, no hay coherencia necesariamente en los 17. La cartera de servicios puede diferir, y de hecho difiere, por tanto eso es un ataque a la equidad del cuidado de la población, esto es un asunto importante. La vía de distribución presupuestal difiere, la forma de elaborar los presupuestos difiere, y un asunto que parece una tontería técnica, pero que es básico para que podamos saber qué pasa. Que es que eso hace imposible un sistema de información que permita conocer la verdad del sistema en su conjunto. Los datos de la comunidad X, no voy a mencionar por supuesto ninguna, no pasan nunca, ni los conoce, ni los maneja la comunidad Z. Y los datos de la comunidad Z no pasan a la comunidad X. El único dato que tenemos unificado es la encuesta nacional de salud, que es una encuesta muy importante y que da datos muy interesantes, pero datos sobre morbi-mortalidad que hace el Ministerio de Sanidad. ¿Esa encuesta la dirigida al público o es científica? Sí, sí, no. Es científica y está dirigida a saber exactamente cuáles son las patologías prevalentes, más frecuentes para hablar claro, cuáles son los problemas de salud que son más total, cuáles respuestas se dan, etcétera, etcétera. Pero ese papel que tendría que hacer el Ministerio de Vertebración ha ido disminuyendo en la medida que las transferencias han ido haciendo. Entonces, por tanto... Tenemos un problema económico, sin duda, pero el problema económico es un resultante de un problema organizativo. ¿Y de quién depende hoy? Pues de cada una de las comunidades.

Locutor 03

No, no, digo, ¿el ministerio? ¿Qué ministerio? ¿Sanidad? ¿Y quién es el ministro? En este momento, Anamato. ¿Eh?

Locutor 04

que acaba de tomar posesión hace poco con el nuevo gobierno. Pero el Ministerio de Sanidad ha permanecido. Se le han añadido diversos avalorios, con perdón por la expresión, a lo largo de la igualdad, los asuntos sociales, etc. Y digo avalorios con el mayor respeto, porque son como adornos de oro macizo, pero adornos. Son collares de oro macizo, repito. No me Menos valor en absoluto esas acciones que son importantísimas. A lo mejor necesitaban tener una acción de ministerio propia, ¿no? Pero están añadidas a Sanidad. ¿Por qué? Porque Sanidad se iba quedando con menos competencias. Se iba quedando con menos competencias. Es decir, ese es un problema. Pero hay otro problema que me gustaría introducir y ya me callo. Vamos a ver. Hay que darle a, es decir, los políticos, los gestores, la ciudadanía, los profesionales, debemos saber que en el sistema sanitario hay cuatro componentes absolutamente heterogéneos, pero que están condenados a entenderse. Y nadie hace nada para que se entienda. Eso. Los usuarios, si queremos llamarle así, es decir, la población. Tú y yo, cuando nos ponemos malitos, llevamos al médico. Es decir, los pacientes que se llamaban antes, me da igual la terminología que se dice. La mejor es paciente. No, no, estoy de acuerdo contigo. La terminología no es inocente. No es inocente. Pero, bien, vamos a no entrar en ese tema que nos llevaría muy lejos. Después, los profesionales. Es decir, el conjunto de médicos, de personal de enfermería... Cuidadores. Sí, sí, los técnicos, por así decirlo. Los físicos que trabajan en materia específica, los farmacéuticos, etc. Después, el tercer pagador, es decir, quien financia todo eso. Que en nuestro caso es el Estado. En nuestro caso es el Estado. En el 70%, como acaba de decir Leopoldo. Y también las compañías de seguros, que son el otro 25%, con una cosa residual de pago directo en la medicina privada. Es decir, el tercer pagador. Pero ese tercer pagador, en el caso del Estado, confunde tres cosas. Que son financiador, proveedor y gestor. ¿Gestor? Yo no lo sabía. Sí, sí, el tercer pagador también. Claro, los gestores los nombra la administración.

Locutor 03

¿Pagador?

Locutor 04

Sí, eso está bien, pero ¿gestor? Sí, sí, los gestores. Es decir, el director general de no sé qué.

Locutor 03

Ah, pero tú estás hablando en general, no del 25%.

Locutor 04

No, no, no, no, no, no. Estás hablando del 100%. El 100%.

Locutor 03

Es que yo había entendido, como era lo último que he hablado, por eso mi confusión que he preguntado. Creí que te refería al 25%.

Locutor 04

No, no, no, no, no. De acuerdo. No, el 100%. Entonces he entendido. En el 100%, es decir, en el 75% de eso que corresponde a la financiación pública. En el caso del 25%, las entidades de seguro privado generan también sus propios gestores.

Locutor 03

Es un problema, sí.

Locutor 04

Generan también sus propios gestores y también generan los que son financiadores y proveedores. Por tanto, el tercer pagador en España es complejo, es muy complejo. Y tienen la misma función, es decir, que se divide por sí mismo en ser financiador, proveedor y gestor de lo que... Financia, provee los servicios financiados y gestiona los servicios que provee y que financia, con lo cual ahí hay también otro lío. Y la cuarta parte, y con esto termino, es el complejo industrial sanitario. Tomando lo de Chomsky, eso del complejo industrial militar que dijo el tiempo de Eisenhower. Bueno, eso era anterior. El complejo industrial sanitario es un complejo que coge la industria farmacéutica, pero también toda la industria de proveedores, desde las tiritas y los pañales hasta las máquinas esas de hacer una tomografía de emisión de positrones que valen muchísimos millones. Que ahí es donde está el déficit del pago, que decía antes Leopoldo. Se le ven aproximadamente, me parece que yo tengo aquí los datos, son unos 5.000 millones, unos 6.000 millones en fármacos y unos 5.000 millones en lo otro, proveedores de máquinas y tiritas y pañales y agujas y catéteres. Entonces, esos cuatro entidades, que son muy potentes, funcionan con lógicas radicalmente diferentes. Cuando hablamos de los problemas como hablamos aquí, ¿de quién hablamos? Del tercer pagador solamente. ¿De quién habla el señor economista?

Antonio garcía-trevijano

Del tercer pagador. Lo que quería era recoger esta observación tuya tan importantísima que se manifiesta en distintas vertientes del gasto público, de la política de gasto, ¿no? Y es el mal ha dado sistema llamado de las autonomías que nos hemos dado a nosotros mismos.

Locutor 03

Ni hablar esa frase jamás la admito. Tú no te has dado nada, ni yo tampoco, ni el pueblo español nada.

Antonio garcía-trevijano

Todo ha sido dado desde arriba. Lo digo en un sentido totalmente jocoso. ¿Quién es mi jocoso? Eso es contribuir a la demagogia y la gente que se lo cree. En efecto. Generalmente se suele decir que nos lo hemos dado democráticamente. No le hemos dado nada. Ha sido un verdadero disparate. Porque, claro... Enrique aludía...

Locutor 03

El café para todos.

Antonio garcía-trevijano

Antes decía yo, es un derecho constitucional reconocido, el artículo 43, claro, pero también hay otro principio constitucional que es el principio de igualdad. Es decir, se entiende que tenemos todos derechos a la protección de nuestra salud en términos de igualdad. Y el fraccionamiento del sistema nacional de salud en sesos 17, sistemitas... Bueno, pues se traduce, si vamos a los indicadores que son expresivos al respecto, como por ejemplo, número de camas por 100.000 habitantes, de aparatos de tomografía axial computarizada por 100.000, de aparatos de diagnóstico, en fin, todas las ratios que hay de camas de hospitalización de larga duración, todo eso es distinto de unas comunidades autónomas a otras. Y además luego, y lo sabe muy bien Enrique, porque ha salido en nuestros debates, yo lo he aprendido de ellos, de los facultativos, naturalmente, porque yo de esto no sabía una palabra, sobre todo de lo médico, Pues es que, claro, ha habido calendarios diferentes de vacunación en las distintas comunidades autónomas, como si el bichito de la epidemia se detuviese en el límite de una comunidad autónoma para poder entrar en la fecha que el calendario le indica. En fin, han sido y son tantos los disparates que se pueden resumir en una cuestión que los economistas buscamos siempre, que son las economías de escala. Con 17 sistemas de salud, pues no se aprovechan las economías de escala de la unificación. Yo soy partidario de la reunificación. Hablaba, mejor dicho, de recentralización, pero sé que es una palabra que tiene unas connotaciones odiosas. Bueno, yo podía contar anécdotas al respecto de ello, esto lo he dicho en Sevilla, lo he dicho en la Real Academia de Medicina de Sevilla, y bueno, pues casi salgo como esos toleros, toleros, maletillas por la puerta pequeña, ¿no? Porque no podía hablar de recentralización. Pero lo he dicho en Bilbao, en la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao, y se me ha aplaudido con las orejas. Empezando por el representante de la sanidad navarra que se había destacado a Bilbao para escucharlo. ¿Me oyes? ¿Me oyes o no? Sí. Sí, sí, ahora sí, don Antonio habla.

Locutor 03

No, que quiero decir que hace 30 años, como sabéis quién soy, yo estaba en la transición al frente, nada menos que de todos los partidos, y me traicionaron cuando fueron a hablar con Suárez en 24 horas, y me quedé solo. Bien, desde ese momento no he parado de escribir, dar conferencias, en aquel momento por toda España, en contra... del sistema de autonomías. Yo no reconocía en aquel tiempo nada más que a Cataluña y al País Vasco, y algo a Galicia, pero no seguro tampoco, de recuperar, restituir, restaurar los estatutos de autonomía que tuvieron durante la República, porque fueron suprimidos por las armas y tenían derecho a ser restituidos. Pero que cualquier otra modificación, eso del café para todos, es una locura total, porque el hecho de que tenga un estatuto de Cataluña, Tiene una idioma, tiene unas folclores, tiene unas costumbres, y el pacto fiscal que tenía el País Vasco tiene sentido. Pero extender a todo el mundo la igualdad, esa demagogia ha sido confundida. Lo que es descentralización... Con desconcentración.

Antonio garcía-trevijano

Exactamente. Con desconcentración.

Locutor 03

Y eso ha sido un horror.

Antonio garcía-trevijano

Hay que saber derecho administrativo y político para eso.

Locutor 03

Y político, además, y haber leído a los grandes genios, por ejemplo, Tocqueville. Tocqueville, que en principio parece, en su doctrina, que era favorable por ser procedente de la aristocracia, a la fronda, y que podía defender la descentralización, pues no, dice... Que no hay poder más odioso que el cercano. El poder cuanto más lejos, mejor. Mejor se soporta. Es decir, que eso tenga que acercar el poder a los ciudadanos, pero ¿qué tontería es esa? Si eso es una cosa administrativa. Eso no tiene que tener poder.

Antonio garcía-trevijano

Yo soy más extremista que tú, porque yo me acuerdo de aquella frase de Cánovas del Castillo, que no le gusta oír a casi nadie hoy día, aquello de la centralización es la civilización. Y luego, claro, cabe la desconcentración naturalmente.

Locutor 03

Ahora, si me permitís... Y aunque no te lo permitimos, tómate la mano tú.

Locutor 04

Gracias. Todo eso que estáis planteando es interesantísimo y, por supuesto, hace referencia al marco político donde el asunto se desarrolla, que es claramente fundamental. Pero pertenece, como yo diría, si me permití la observación, como a los cimientos profundos del problema. Es decir, evidentemente ese es el contexto, es el marco regulatorio, es el marco político, es el marco incluso administrativo y por supuesto económico donde se da el problema. Pero el problema de la sanidad es un problema específico. Y esto es una cosa que, como antes decía, esos cuatro interlocutores no acaban de ponerse de acuerdo. Y no lo saben, porque, insisto, sus lógicas de actuación son distintas. El problema está en que estamos manejando un bien absolutamente sensible. Y sensible a movimientos afectivos muy profundos de la población. Cuando se habla de la salud, la gente reacciona de una manera muy diferente a cuando se habla incluso del empleo. Que fijaros que es un tema sensible. Pues cuando se habla de salud, la gente reacciona de una forma todavía mucho más sensible. Y hemos tenido dos generaciones, casi tres generaciones ya, educados con un mensaje que es un mensaje peligroso. El mensaje está dividido en tres partes. Primero, la ciencia lo puede todo. Segundo, todo se puede conseguir. Y tercero, si no se consigue, alguien tiene la culpa. Ese mensaje se ha mandado a la población. Ese mensaje no está en el sistema político español, ni en el error o no error, cada uno lo vea como quiera, de las autonomías, ni nada de eso. Ese es un mensaje que está por encima de eso. Está en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud del año 1941.

Locutor 01

Y medidas propuestas como el tique moderador o el copago, ¿cree que podrían ser...?

Locutor 04

No, no, porque esas medidas son prótesis. Y esto también quiero decirlo claramente. Si nosotros podemos tener ante esto, por eso estoy introduciendo esto, dos actitudes. La actitud de vamos a parchear las vías de agua del navío a ver si el navío sigue aguantando, es decir, tenemos un barco en mitad de una tormenta y hay vía de agua, pues le ponemos parchecito tal. O podemos pensar que lo que hay que hacer es sacar al barco de la tormenta, llevarlo a dique seco y arreglarlo de una vez. Son dos opciones que me parece absolutamente tal. Los políticos, y aquí si lo digo claro, prefieren poner el parche y el que venga detrás carree. Porque sacar el barco del dique, analizarlo en su profundidad y hacer un nuevo diseño de la estructura es una cosa que tiene un coste muy alto.

Locutor 03

Muy alto. Sobre todo un coste moral, que no están dispuestos a pagar ni un céntimo. Claro. Que es el reconocimiento de la culpa.

Locutor 04

Claro, no solamente el reconocimiento de la culpa, sino que hay que decirle a la gente la verdad.

Locutor 03

Pues eso es imposible. Que un político de la partidocracia haga eso, eso no existe.

Locutor 04

No, no, ni de la partidocracia, ni de... No, en la democracia. Querido amigo, que no sé yo si hay algún especimen que sea capaz de decir... Vamos, estilo... Yo creo que el único político que hizo algo de eso... En un momento dado de su vida, solamente en un momento, no exageremos, fue Churchill cuando le dijo a los ingleses... Exactamente, dijo, estamos fastidiados, muchachos, o apretamos el cinturón y no salimos.

Locutor 03

Quien conoce bien la historia de Estados Unidos sabe que las seis primeras presidencias dijeron los seis siempre la verdad. Sí, en eso lleva razón, sí señor. Si yo no hubiera insistido, puede existir siempre.

Locutor 04

Sí señor. Todo depende del sistema, de la institución. Vamos, te doy la razón, rectifico.

Antonio garcía-trevijano

Bueno, yo creo que Adrián estaba haciendo las indicaciones así para que habláramos de las soluciones en la medida de lo posible más concretas y prácticas, ¿no? Porque aludías a lo que yo diría al final, o a lo que aludía al final del copago como ticket regulador y como instrumento financiero también, ¿no? Pero sobre todo como lo primero, ¿no? Bueno, ¿qué posibilidades hay de, si nos centramos para hacerlo en algo concreto, para superar el déficit del Sistema Nacional de Salud? Ya sabemos las disfunciones que supone su mala organización, su fraccionamiento, pero ¿qué soluciones hay para reflotar, al menos financieramente, este gran tema de la sanidad española? Y yo diría que a mí se me ocurren seis cosas que digo rápidamente y podemos entrar sobre ellas. En primer lugar, pues había que presupuestar de una manera distinta. Esto afecta a la sanidad y a otras ramas del gasto público. El presupuesto de base cero, el ZBB que se creó o se ingenió en la Texas Instruments en Estados Unidos hace muchos años, es una técnica muy sana porque obliga al gestor del gasto, a quien solicita los medios para gastar, a justificar sus necesidades desde el primer euro. desde cero, por eso se llama presupuesto desde cero, para evitar el incrementalismo natural que lleva la inercia presupuestaria, solicitar más crédito para gastos por encima del que ya se me reconoció en los ejercicios anteriores. En segundo lugar, aplicar en la medida posible todas esas técnicas que existen y que son muy eficaces, por ejemplo, la técnica de análisis costo-eficacia en el gasto, no se puede hacer, podríamos entrar en ello, el costo-beneficio en materia sanitaria en la mayor parte de las ocasiones, pero sí de costo-eficacia. La revisión de la cartera de servicios, esta que distingue, bueno, pues la carta esta famosa de Tallín, no sé cómo se pronuncia, el demonio del lugar, ¿no? Pues eso que dice, bueno, pues distinguir entre enfermedades graves, menos graves y leves, y por tanto, pues también acoplar los sistemas de cobertura, pues el sistema público, público-privado o privado, absolutamente dejar, desenganchar algunas cuestiones que son engorrosas y que son costosas, ¿no?, en el sistema privado. La externalización de servicios también ya se está haciendo mucho en esa dirección, pero esto llevaría también a una mayor colaboración con el sector privado en el tema de conciertos, etcétera, etcétera, que parece que en la gestión suele ser más eficiente que la administración pública. La recentralización, ya hemos hablado, del Sistema Nacional de Salud. Y luego el tema famoso del copago. Yo soy un maniático de eso y he tenido confrontaciones con personas muy cualificadas al respecto, sobre todo del lado de la medicina, pero yo sigo pensando... que en esa versión vulgarizada, en ese axioma vulgarizado de que precio cero, demanda infinita, pues es verdad. Es decir, un factor, un elemento disuasorio que salga al paso de esa demanda abusiva, injustificada, que simplemente con una mínima aportación monetaria, pues disuade y mejora la eficiencia de los servicios, ¿no? Porque el copago no lo entienden en este país, en España quiero decir, ¿no? Es que la palabra es mala. La palabra es mala. Exacto, malísima, malísima, Antonio. Bueno, pues en España el copago no lo entienden, ni los políticos, ni los administradores, los beneficiarios del sistema, pero ni los políticos ni de derechas ni de izquierdas. Nadie quiere oír hablar. Te dicen esa cosa de que es repago. Porque como ya se financia por impuestos la sanidad, no tiene nada que ver. En primer lugar, el copago es fundamentalmente un instrumento, como decía, moderador de la demanda. En segundo lugar, admite la exención para que no tenga recursos para afrontarlo, parados de larga duración.

Locutor 03

Pero un euro siempre tiene alguien.

Antonio garcía-trevijano

Claro, ya, pero sin embargo se tienta el bolsillo, sobre todo en la tercera edad, cuando le dicen, porque es una cosa simbólica, ¿no? Entonces hay que pagar, pues ya... Pues está que no hay esa tendencia. Podríamos contar muchas anécdotas al respecto de cómo se hace uso abusivo de estos servicios, ¿no? En segundo lugar, admite su aprobación el copago en función de la capacidad de pago del sujeto. Tenemos la información de la declaración de renta. Se hace en educación. Cuando se solicita un centro por proximidad al domicilio, etc., pues también se tiene en cuenta la declaración de renta, ¿no?, del último ejercicio, ¿no? Luego, admite también el reintegro. Cuando se acude a los servicios de urgencia, por ejemplo, y se demuestra que la urgencia estaba justificada, pues se puede reintegrar o no cobrar el copago, ¿no? Pero de esa manera se sale un poco también al paso de hacer uso de esos servicios que están para otra cosa. Estos ejercicios anteriores se nos ha tratado de consenciar de que no acudiéramos a los servicios de urgencia a las primeras de cambio, ¿verdad?, sino que tuviera un poco más de paciencia y fuéramos al médico de guardia del dispensario, de la red primaria, ¿no? Y, bueno, pues digo que es un instrumento muy útil, que tiene el acento sobre todo en ese aspecto de ticket regulador de la demanda. Pero también puede contribuir algo a cubrir algunos gastos corrientes. No, yo sé que el doctor Baca no está muy de acuerdo conmigo al respecto, ya hemos hablado en otras ocasiones, pero yo como economista sí me parece que...

Locutor 03

Pero yo sí estoy de acuerdo como político.

Antonio garcía-trevijano

Sí, sí, yo creo que sería útil.

Locutor 01

Bueno, dejemos al doctor que contradiga.

Locutor 04

Me podéis dejar ser un poco, la voz moderadamente disidente. Claro que sí, si no el debate... Vamos a ver, el copago tiene un efecto disuasorio, sí, pero no tanto como se cree. La dinámica de la demanda es una dinámica muy compleja, que está fundamentalmente basada, aunque parezca mentira en eso que decía yo antes, de la idea que tiene la población de los derechos que le han dado y de las expectativas de la población. Y además la demanda está en relación con otra cosa que es mucho más fastidiosa, si se quiere, que es que está en relación directa con la fluctuación de la satisfacción social. Eso está muy bien estudiado. Con satisfacción social, es decir, con situaciones sociales de precariedad absoluta, la demanda desciende vertiginosamente, aunque parezca mentira. ¿Por qué? Estoy hablando de, digamos, situaciones muy, muy, muy graves. ¿Por qué? Porque la gente... pone todo su empeño en comer y en sobrevivir. Eso se puede ver en determinados países de la hambruna africana. Además, la sanitaria es muy poco sofisticada y tremendamente pequeña. Cuando el bienestar social va aumentando, la demanda va aumentando paulatinamente.

Locutor 03

Es el producto de la educación.

Locutor 04

Es el producto de la educación y el producto de que las necesidades básicas están cubiertas. Y por tanto, la demanda de salud se hace más sofisticada. Es decir, la gente ya aguanta menos un dolor de muela. Estoy poniendo un ejemplo estúpido. O aguanta menos un disconfort o un dolor de estómago. Cuando llegamos a la situación que tenemos, y la situación que tenemos es zonas de alto desarrollo, estoy hablando en España, en España o en Europa, pero en España, zonas de alto desarrollo conviviendo con zonas deprimidas. Entonces la demanda es absolutamente caótica, porque se juntan dos tipos de relación con la situación social que son contradictorios y que conviven. Por eso, soluciones genéricas a eso, sin hacer un estudio más pormenorizado, son a veces un poco arriesgadas. Eso en cuanto al mecanismo disuasorio. Segundo, el efecto recaudatorio... Yo los cálculos que se hicieron en una ocasión, y se hicieron a propósito de la Comisión de Abril, hace ya muchísimos años, pero también se han intentado hacer ahora con esto que decía Leopoldo del informe, este desgraciadamente también está ahí perdido, de la Academia de Ciencias y Artes de Europa. En este informe se ha visto que hay que tener mucho cuidado porque el mecanismo de recaudación puede generar más gasto que la recaudación.

Antonio garcía-trevijano

Bueno, eso si me permites, Enrique, escríbalo. Hay formas de instrumentarlo. Vamos a ver, el COPACO ya existe en prestaciones farmacéuticas. Es más, con un agravante, y es que las farmacias son entidades privadas, son generalmente autónomos privados, ¿no? Entonces se les obliga a anticipar unos recursos públicos que luego cobran o se les reintegra o no, y Dios sabe cuándo, la administración pública. Punto número uno. Segundo, en el mundo del dinero de plástico, hoy día, incluso en la red primaria, es perfectamente posible tener un aparatito de esos que ponemos, no sé cómo se llaman, la numeración de nuestra tarjeta y aplicamos el OK. Y entonces hemos producido un ingreso en una cuenta a través de dinero virtual.

Locutor 04

Perdona que te interrumpa. ¿Sabes tú qué nivel de usuario de atención primaria y de urgencia lleva tarjeta de crédito?

Antonio garcía-trevijano

en España...

Locutor 04

Yo creo que habría que acudir a la difusión en la generalidad de la población, y yo veo que ya se ha generalizado en librerías, en supermercados, en farmacias... Estamos hablando de esa clase media, hacia arriba, que pertenece también al sector, que por el momento, dentro de un año no sería capaz de decirte esto, que por el momento disfruta de un nivel de bienestar social, digamos, homologable. Pero vete al mundo rural...

Locutor 03

vete al mundo a la otra parte y todo eso desaparece absolutamente pero a ti como psiquiatra yo te hago una pregunta basada solamente en mi experiencia como abogado he tenido y tengo todavía una cantidad enorme de consultas la cantidad de españoles sobre todo de baja preparación cultural en el campo más que creen que si se paga algo, aunque sea poco, están mejor atendidos que si no pagan nada, es enorme. Estoy de acuerdo.

Locutor 04

Si eso es posible, que incluso la población no presentase grandes dificultades. Yo estoy hablando del problema técnico de la recaudación. Pero vamos, que tampoco en eso quiero meterme porque además ahí no es que sepa mucho más que yo. Es que sabe y yo no sé. Es decir, que aquí estamos en términos de cero infinito. Es decir, yo no sé una palabra y él lo sabe todo. Pero con lo cual las observaciones que me haga... No, están aceptadas de antemano.

Antonio garcía-trevijano

Enrique, yo me acuerdo cuando se habla de esto siempre de una anécdota que os he oído contar a vosotros en nuestras reuniones y que es muy expresiva. Imaginad un centro de asistencia a la red primaria, una mañana de estas de invierno, color plateado, de frío gélido de estos días pasados, que está la consulta a rebosar. Entonces esto parece ser que es histórico, a lo mejor es una anécdota apócrifa, pero bueno, pues la enfermera entra en el despacho del facultativo y le dice, doctor, hay lo que he oído ahí fuera. ¿Qué has oído? Pues una señora que ha preguntado, ¿y fulanita que no ha venido? Y la respuesta ha sido, no, es que está enferma. Entonces yo esta anécdota ya malévolamente la suelo adornar a mis alumnos de la siguiente manera. Esa pobre señora que está en casa. Pues en un día de estas características, sola, dada la laborización del matrimonio, nuera o yerno o hijo o hija trabajan fuera de casa, los chicos están en el colegio o en la universidad, la calefacción no se enciende hasta la una, entonces claro hace mucho frío. Pues mira, me voy al dispensario, porque ya la red primaria se ha extendido tanto que cada cuatro manzanas hay un dispensario, y allí siempre tendré el abrigo de los colegios. de los vecinos y luego don José que me atiende siempre y que es muy amable pues me va a ver y me va a recitar lo que me contaba de la medicina del deseo bueno, eso lo aprendí yo del doctor Bacalo la medicina del deseo es otra cosa las seis clases de medicina que yo aprendí y la última es la medicina del deseo que ya es el desiderato esa es una respecto a la anécdota en un minuto nos echan así que vamos a vamos a asistenciar la anécdota no es apócrifa

Locutor 00

Es auténtica.

Locutor 04

Venga, cuéntame rápido. No, la medicina del deseo no sé si nos va a dar tiempo para... Pues es simplemente cuando ya el problema no se trata y estos... los lodos vienen de aquellos polvos de la definición de la OMS que he dicho antes, cuando no se trata de eliminar la enfermedad, sino de mejorar la situación. Es decir, cuando ya la medicina es tomada como algo para mejorar cosas que existen, no para eliminar el dolor y en definitiva la muerte, que es como la medicina surgió, surgió para eliminar el dolor y retrasar la muerte. Y empezó con la cirugía plástica, que es el ejemplo más claro, pero ahora se está extendiendo a infinidad de campos. La medicina reproductiva, por ejemplo, es un caso clarísimo de medicina del deseo. ¿Y cuál es la anécdota? No, no, no.

Locutor 01

No era la explicación de la medicina del deseo.

Locutor 04

No era una anécdota, era la explicación de la medicina del deseo. La anécdota es que Leopoldo tenía razón en lo que...

Locutor 01

Pues nos echan, nos echan. Muchas gracias, ha sido muy interesante el debate.

Locutor 03

Oye, Paco, ¿y el deber qué hace para venir más como a frecuencia? Eso depende de Adrián, de los temas que elijáis. No, porque el tema de la sanidad es capital.

Antonio garcía-trevijano

Es capital.

Locutor 03

Es el trabajo de Leopoldo el que tiene la palabra.

Antonio garcía-trevijano

Lo trataremos más veces.

Locutor 03

Leopoldo, ocúpate de elegir temas donde él pueda aportar su...

Antonio garcía-trevijano

Yo no puedo abusar demasiado de los amigos. Me echan por la fuerza, señores.

Locutor 03

Es granadino, porque es compañero mío. Venga para acá. Aquí estaré siempre que me digáis.

Locutor 01

Muchas gracias. Muchas gracias. Les invito a que sigan en Radio Libertad y que escuchen mañana a las 8 de la mañana la lectura de la crítica de la prensa. Hasta siempre.